לגלות את הגן הנעלם ילדים בטיפול

הקדמה לספר מאת פרופ' יורם יובל

ד"ר לילך רחמים הצליחה לעשות את הבלתי אפשרי כמעט- היא כתבה ספר חדשני ומעמיק על טיפול נפשי מבלי לשכוח את הנפש. באמצעות תיאורי מקרה מציאותיים וחיים היא חושפת את הרקע המדעי של הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי (CBT) בילדים ובמתבגרים, והיא עושה זאת מבלי לאבד את הקסם ואת הסוד בתוך ים הפרטים והעובדות. טיפול נפשי הוא מטבעו תהליך אינטימי, מורכב וחמקמק בין שני אנשים, אישי וחד פעמי ממש כמו הבעיות שבהן הוא אמור לטפל. אך מעבר לרבגוניות האינסופית של המצב האנושי מסתתרים דפוסים חוזרים של סבל- הפרעות חרדה, דיכאון, פגיעה עצמית, טראומה נפשית ועוד. בשנים האחרונות התגבש ידע מחקרי רב על דרכי טיפול נפשי יעילות בילדים ומתבגרים הסובלים מהפרעות אלה, ומתחיל להתברר הרקע הביולוגי שלהן. לא קל לשנות הרגלי מחשבה ופעולה ישנים ומזיקים, ובילדים ומתבגרים כל שינוי כזה הוא גם התפתחות- שלב נוסף בדרך אל החופש, האוטונומיה והאחריות האישית של אדם מבוגר. "לגלות את הגן הנעלם - ילדים בטיפול" מיועד לכל מי שמעורב בעשייה הזאת- להורים, למתבגרים, למטפלים, ולכל מי שרוצה לדעת יותר על האומנות של יישום התיאוריה המדעית במעשה הטיפולי. ד"ר רחמים מביאה אל הספר גם את עצמה- על הלבטים, התובנות, הרגשות והאמפתיה שלה כמטפלת, החותם האישי שבלעדיו ה"ריפוי בדיבור" הופך לטכניקה עקרה. זהו ספר קריא מאוד, אינפורמטיבי מאוד וישראלי מאוד- מורה דרך שהוא גם סיפור מסע. "לגלות את הגן הנעלם - ילדים בטיפול" נטוע ביום יום ובהווה של ילדים ומתבגרים המתמודדים עם קשיים נפשיים, ומסמן את הדרך לעתיד טוב יותר.

פרופ' יורם יובל, פסיכואנליטיקאי ,פסיכיאטר וחוקר מוח, הוא מרצה בבית הספר לרפואה של האוניברסיטה העברית ובאגף לרפואת המוח בבית החולים הדסה בירושלים. יובל הוא מומחה בתחום הנוירוביולוגיה של אהבה ורגשות. בנוסף לעבודתו האקדמית , הוא מנחה את תוכנית הראיונות "שיחת נפש" בטלוויזיה, וחיבר ספרים פופולריים הכוללים תיאורי מקרה של טיפול פסיכולוגי.

פרולוג מאת ד"ר לילך רחמים

 "סוד הגן הנעלם", ספרה של פרנסס הודג'סון ברנט, כבש אותי בילדותי. זהו סיפור על חברות הנרקמת בין שלושה ילדים, מרי, דיקון וקולין, על רקע חשיפתו של גן נסתר. מרי היא ילדה אנגלייה שהוריה לא גילו בה עניין והתעלמו ממנה. לאחר מותם במגיפת כולרה בהודו מרי עוברת להתגורר באחוזת דודה באנגליה, שם היא מבלה את ימיה בבדידות. סוכנת בית קפדנית וקרה משגיחה עליה ועל קולין, בן דודה, שדבר קיומו מוסתר ממנה. מרתה החדרנית, היחידה שמתייחסת למרי, מספרת לה על גן שננעל לאחר שאמו של קולין נפטרה. מרי הסקרנית מוצאת את הגן ומשקמת אותו בסתר בעזרתו של דיקון, אחיה הצעיר של מרתה. תחת טיפוחם של הילדים הוורדים בגן חוזרים לפרוח. במסגרת שיטוטיה באחוזה מרי מגלה את קולין, ילד חולני ונרגן שאביו, דודה של מרי, מזניח אותו ומתעלם מקיומו מכיוון שהוא מזכיר לו את רעייתו האהובה. עם בוא האביב דיקון ומרי מובילים בסוד את קולין על כיסא גלגלים לבקר בגן הנעלם. בריאותו של קולין משתפרת עם פריחתו של הגן ועם פריחתה של החברות הנרקמת בין שלושת הילדים. כאשר אביו של קולין שב לאחוזה הוא נמשך אל הגן ומוצא את בנו רץ ובריא. יחד עם האב המאושר המחזיק בידו של קולין החבורה חוזרת הביתה.

הסיפור מהלך עליי קסם עד היום, וכאשר חיפשתי שם לספרי קפץ מעצמו מזיכרוני. הילדים בסיפור עברו הזנחה רגשית על ידי הורים ודמויות חינוכיות נוספות. ההזנחה של ההורים לא הייתה מכוונת אלא נגרמה כתוצאה מאמונות תרבותיות, השלכות של אבל וטראומה והעברה בין דורית. יש בסיפור טראומות ואובדן שמגיפים פתחים ואינם חדירים לאור ולצבעים, לריחות פריחה ולשחוקם המתגלגל של ילדים. הילדים רוקמים חברות ובעזרתה הם מוצאים מזור לכאבם ולבדידותם. שיקום הגן ופריחתו מתנהלים בד בבד עם הלבלוב בלבם של הילדים.
כמבוגרים יש לנו תפקיד מרכזי בסיפוק צורכי ביטחון והכלה לילדים. מרתה החדרנית היא הדמות הבוגרת היחידה שמתייחסת למרי ולצרכיה הרגשיים, ואולי בזכותה האחוזה נסבלת ואנושית יותר. מרתה מגלה לה, תרתי משמע וסימבולית גם יחד, שקיים גן פוטנציאלי שנזנח בעתות שכול וכאב. מרי מגלה את הגן, מוצאת בו פרחים שעדיין לא קמלו ומטפחת אותם. טיפוח הגן אנלוגי למגע עם הכאב שנגרם כתוצאה מטראומות וממשברים. פריחתו של הגן אנלוגית לתהליך ההחלמה והשגשוג לאחר טראומה. השיטוט של מרי באחוזה וגילוים של הגן ושל קולין הם ביטוי לסקרנות, עקשנות ומרדנות המהוות לדידי כוחות חיוניים המרמזים על הוורדים בלבה שלא איבדו תקווה למרות תלאותיה. הסיפור חופן את רזי הטיפול, השיקום וההחלמה. חופן רזים זה הוא סוד הקסם שאני מוצאת באמנות הטיפול. עד עצם היום הזה מרי משוטטת בין חדריי, מתעקשת למצוא את הגן הנסתר ומוצאת אותו כמעט בכל פעם מחדש.

ילדים ומתבגרים רבים סובלים מקשיים רגשיים וזקוקים לטיפול פסיכולוגי. קשיים רגשיים נפוצים בקרב ילדים הם פוביות, חרדת בחינות, חרדה חברתית, דיכאון ותסמונת פוסט-טראומטית בעקבות אירועים מאיימים. ילדים ומתבגרים רבים סובלים גם מבעיות נוירו-פסיכולוגיות כמו טיקים והפרעות קשב וריכוז אשר גורמות להם מצוקה רבה.
הורים ומחנכים, וגם הילדים עצמם, שמים לב לשינויים שחלים בהתנהגותם ובמצב רוחם אך הם מתקשים להבין מה קורה להם. הם מתחבטים כיצד לסייע ולמי עליהם לפנות לעזרה. לא אחת ההורים אינם מתמצאים בטיפול פסיכולוגי ופסיכיאטרי ולעתים קרובות הם מרגישים כמהגרים במולדת חדשה כשהם מתבקשים לפתור את הקשיים של ילדיהם ולבחור עבורם טיפול יעיל. רבים מההורים אינם מכירים טיפול מבוסס ראיות, דהיינו טיפול שיעילותו הוכחה מחקרית. בעשורים האחרונים נערך מחקר נרחב בתחום הפסיכולוגיה, מדעי המוח והפסיכיאטריה והצטבר ידע עשיר שעשוי לתרום למטפלים, להורים, למחנכים, לילדים ולמתבגרים לבחור בטיפולים יעילים.

ספר זה נועד להורים, למטפלים, למחנכים ולמתבגרים אשר חפצים לבקר בחדר הטיפול ולהרחיב דעת בתחום הטיפול הפסיכולוגי.
הילדים וההורים המופיעים בספר זה מייצגים מטופלים שבהם טיפלתי במהלך העשור האחרון. אין מדובר בדמויות האמיתיות אלא בילדים שמייצגים ילדים ומתבגרים רבים שאותם פגשתי. כל פרק פורש עולם רגשי וידע פסיכולוגי ופסיכיאטרי במצבים פסיכולוגיים ומכניס את הקורא לעולמו האישי של הילד ולעלילה המתרחשת בחדר הטיפול. השתדלתי להעביר בשפתם של הילדים והמתבגרים את הרגשתם ואת חיבוטי נפשם במצבים שבהם הם חווים מצוקה ובעיות רגשיות.
בפרק הראשון בן מייצג ילדים אשר סובלים מתסמונת פוסט-טראומטית בעקבות תקיפה מינית. בפרק השני דין מייצג חיילים הסובלים מתגובות קרב. בפרק השלישי דור מייצג את הילדים שסובלים מתסמונת טורדנית כפייתית. שרון מייצגת נערות אשר סובלות מדיכאון ומתסמונת פגיעה עצמית. דניאל מייצג את סבלם של נערים אשר סובלים מחרדה חברתית. אופל הפעוטה בפרק השישי מייצגת פעוטות שסובלים מסימפטומים פוסט-טראומטיים בעקבות חוויות של פציעה וטיפולים רפואיים. בן, דין, דור, שרון, דניאל ואופל הם ילדים נורמלים שסובלים מקשיים רגשיים ויכולים להיעזר בטיפול יעיל שיסייע להם לפתור את הקשיים שהם חווים, להפחית ואף להכחיד סימפטומים ולהרגיש טוב. הוריהם של הילדים יכולים לקבל מידע, הדרכה וגם טיפול למענם ולהרחיב את השפעתו המיטיבה של הטיפול על ילדיהם.

הסבל שילדים, מתבגרים והורים חווים הוא לעתים עצום. אף על פי כן רבים מהם אינם פונים לטיפול. סיבה מרכזית להימנעות מפנייה לטיפול היא הסטיגמה של מחלת נפש, זהו מכשול אדיר שמקורו בחלוקה לא נכונה בין גוף לנפש. ככל שהמדע מתקדם, אנו יכולים לבחון באמצעות מכשור מתקדם את נבכי המוח. הידע החדיש מבהיר לנו כי קשיים רבים שילדים, מתבגרים ומבוגרים חווים נובעים מגוף ונפש, המהווים יחידה אחת. עם התקדמות המדע אנו מבינים שהסבל נגרם כתוצאה ממשתנים רבים ובהם גורמים ביולוגיים וסביבתיים, אבל בסופו של דבר הוא מותיר את חותמו על המוח ונותן אותותיו על הגוף, על הרגש ועל ההתנהגות. טיפול בדיבור ושינויים בחשיבה ובהתנהגות מביאים לשינוי והחלמה של מרכזים שונים במוח ולהחלמתו של הגוף. בששת הפרקים בספר מופיע מידע על המתרחש במערכת העצבים ובמבנים מוחיים ספציפיים בחרדה, בדיכאון, בתסמונת טורדנית כפייתית ובהפרעות פוסט-טראומטיות. הפרקים דנים באטיולוגיה, דהיינו בסיבות למצבים הללו. כיצד נוצרים מבנים בזיכרון אשר קשורים ומשפיעים על רגשות, על מצבי רוח, על חרדות ועל ההתנהגות במצבי רוח, בטראומה ובמשבר. לצערי, הסטיגמה הקיימת על טיפול רגשי וההתייחסות למצבים אלו כאל "מחלות נפשיות" מונעת מילדים וממבוגרים רבים לטפל בעצמם. הגיעה השעה להתייחס למצבי חרדה, דיכאון ותגובות פוסט-טראומטיות, להזיות ולמצבים פסיכוטיים כבעיות גופניות ונוירולוגיות אשר מתבטאות ברגש ובהתנהגות. אני מקווה שהסיפורים המוצגים בספר זה יעודדו הורים ומחנכים לא להירתע מטיפול ולהתחיל לשנות סטיגמות רווחות.

מכשול נוסף העומד בפני הפנייה לטיפול הוא סוגיית הבחירה בטיפול הנכון לקושי הספציפי של הילד. בכל פרק אני מציגה ידע מבוסס ראיות המתבסס על ספרות מקצועית ועל מחקרים אשר בדקו והשוו שיטות טיפול שונות, וזאת כדי להשיב על סוגיית בחירת הטיפול הנכון והיעיל ביותר לילדים ומתבגרים אשר סובלים ממצבי חרדה, מדיכאון, מתסמונת טורדנית כפייתית וממצבים פוסט-טראומטיים.

הטיפול שעליו אני שמה דגש בספר הוא טיפול פסיכולוגי עדכני מבוסס ראיות מחקריות. אמנם בחלק מהפרקים קיימת התייחסות מעטה לטיפול תרופתי, אך הספר אינו עוסק בטיפול תרופתי. טיפול תרופתי למצבי דיכאון וחרדה עשוי להועיל, אך רוב המטפלים בילדים ובמתבגרים יעדיפו לבחור בטיפול פסיכולוגי כצעד ראשון. לטיפול הפסיכולוגי אין תופעות לוואי כפי שיש לתרופות והשפעתו הינה ארוכת טווח. לטיפול תרופתי ללא טיפול פסיכולוגי אין השפעה ארוכת טווח, וכשיופסק, עשויים הסימפטומים לחזור ולהופיע. גורם מרכזי ייחודי לילדים שמהווה שיקול נוסף בהעדפתו של טיפול פסיכולוגי הוא הגמישות המוחית. מוחם של ילדים הוא פלסטי מאוד. גם בגילאים בוגרים יותר המוח משתנה אך בגיל הילדות תכונת הפלסטיות שלו היא אדירה. המוח אוסף כל מידע, ממיין ומארגן אותו. זהו הבסיס לפלסטיות. הטפול הפסיכולוגי אשר נותן לילדים ולמתבגרים כלים ושיטות ומלמד אותם דרכי התמודדות עם קשיים יכול להביא בזמן קצר לשינוי משמעותי במוח. עם השינוי במוח, משתנה החשיבה והיכולת לוויסות רגשי משתפרת. השינוי נותן אותותיו בהתנהגותו של הילד, ונרשמת ירידה במצוקה ובסימפטומים.

ספר זה מהווה מעין מפת דרכים או מורה למבוכה אשר עולה בפני הורים המבקשים לבחור טיפול נכון ויעיל לילדיהם. טיפול נכון המשלב גישות עדכניות ומבוססות ראיות ישפיע על חייהם של ילדים רבים שיוכלו לזכות לשגשוג חברתי, כלכלי ואקדמי. אני מקווה שספרי ישמש שגריר נאמן לעולם הטיפול בילדים ויסיר סטיגמות וחששות. כולי תקווה שספר זה מהווה שער אל הגן שלי ושל עמיתיי למסעות הטיפוליים.

שלכם, לילך רחמים 

פרק 2 - לשטוף את הפלשבקים בסבון טיפול בחייל עם אבל טראומטי ותסמונת טורדנית כפייתית

השעון מראה עשרים דקות איחור וכשאני פותחת את הדלת הוא עומד על המפתן, מרים עיניו אליי, מכחכח בגרונו, זורק "היי" וחוזר להביט בקצוות נעליו. לרגע נדמה לי שאם לא הייתי פותחת בדיוק ברגע הזה הוא כבר לא היה שם יותר. פניו מכוסות זיפים ארוכים, שערו שמנוני, מכנסי הג'ינס חגורים ולמרות זאת, כשהוא פוסע אל חדר העבודה שלי, הוא מושך אותם למעלה לאחר שהחליקו וחשפו עצמות אגן ירכיים חדות. גם עצמות הבריח מציצות מבעד לסווטשירט הלבן המוכתם כשהוא ישוב מולי. אני פותחת ואומרת: "היי, לילך, כפי שאתה בוודאי כבר יודע", והוא משיב: "דין, כמו שאת יודעת".

"נעים לי מאוד להכיר אותך סוף סוף דין, עבר זמן עד שבאת".

דין שותק שתיקה ארוכה ואני מרגישה שהוא חושש ממה שהולך לקרות כאן. אני חושבת שאולי הוא שואל את עצמו מהן ההשלכות של הביקור שלו אצל פסיכולוגית, כיצד אגיב ומה אעשה עם הדברים שהוא יספר לי. אני מחליטה לומר לו את הדברים הבאים: "דין, כל מה שנאמר פה נשאר ביני לבינך, לא אדווח על כך לצבא. לא תאושפז, לא תקבל טיפול תרופתי שלא על פי בחירתך ורצונך. אין לך מה לדאוג משום שאינך נמצא במצב פסיכוטי ואינך מסוכן לאחרים".

דין מהסס ארוכות ושואל: "איך את יודעת"?

"שוחחנו בטלפון לפני כמה ימים וגם שוחחתי עם אביך שהביא אותך אליי היום. כך אני מתרשמת מתוך השיחות הללו".

שתיקה ארוכה והססנית דוחפת אותי תמיד לומר משהו אך הפעם שלא לצורך. הוא מתחיל לדבר. "בזמן האחרון אני מרגיש שקשה לי לנשום. הדופק שלי טס ואני מרגיש...", הוא משתתק, "לא יודע איך לומר לך".

"שאתה מתנתק? אולי מתנתק מעצמך או מהמציאות?".

"איך ידעת?", הוא מביט בעיניי.

"תראה, אני לא בטוחה, אני אשאל אותך שאלות ונבין יחד. לפי מה שאביך סיפר לי בשיחת הטלפון התרשמתי שאתה חווה התקפי חרדה. יכול להיות גם שאתה חווה פלשבקים. התקפי חרדה ופלשבקים נחווים כניתוק מהמציאות ומעצמך. בכל מקרה יש היום טיפול לתופעות הללו". גופו מתוח וישיבתו חסרת מנוחה. אני ממשיכה לשאול שאלות ולדובב אותו לספר לי עוד על תלאותיו.

"אתה יכול לספר לי מעט יותר על החוויות הללו ולנסות להיזכר מתי זה התחיל?".

"כן. אני חושב ש... אני בטוח שעד השירות הצבאי שלי הכול היה בסדר. הייתי תלמיד סבבה, בגרות ביולוגיה ופיזיקה חמש יחידות, ממוצע תשעים וחמש. לא ידעתי מה אני רוצה ללמוד בהמשך אבל הכול היה מתוכנן בצבא, מטכ"ל או מגלן, דובדבן. לאחר השחרור תכננו, רוני ואני, לחרוש את אוסטרליה וניו זילנד. באיזשהו שלב זה התחיל, אני לא בטוח מתי.

בפעם הראשונה חשבתי שאני עובר התקף לב. אני מכיר את זה כי אבא שלי עבר התקף לידי כשסיימתי י”ב”.

"אני מצטערת לשמוע זאת. כיצד הוא מרגיש היום?".

"בסדר, הוא שומר על עצמו. בכל בוקר הוא יוצא לג'וגינג ומשתדל לאכול בריא. הוא קיצץ מאוד בעבודה. רגע, איפה הייתי?".

"סיפרת לי שחשבת שאתה עובר התקף לב".

"אה נכון, את רואה? זה משהו שקורה לי המון פעמים, אני לא מרוכז, החשיבה שלי מפוזרת. בכל אופן החובש בדק אותי ואחר כך נבדקתי בתל השומר. אמרו לי שאין לי כלום, מה שמלחיץ אותי לאללה כי אם אין לי כלום אז מה, אני משתגע? מה כלום? איך הכול בסדר כשאני בכלל לא בסדר? אבל אז היה עוד אחד ועוד אחד".

"אתה ישן בלילה?".

"לא ממש".

"ובמהלך היום?".

"כשאני ביחידה אני נרדם בערך בחמש לפנות בוקר ומתעורר בבוקר. יש עליי המון ביקורת ורוצים להעיף אותי".

"מדוע אתה לא ישן בלילה?".

"תשמעי, ככה נוח. כשאני בבית ההורים יורדים לי מהגב. הם רואים אותי כמה שפחות, בשישי-שבת אני ישן ביום וער בלילה".

"יש סיבות נוספות שבגללן אתה ישן ביום וער בלילה?".

"תראי זה מביך, את יודעת".

"מה? לומר לי שהשקט של הלילה מפחיד אותך?".

"תגידי, את איזה פסייכי?".

"לא, סתם למדתי וראיתי הרבה חבר'ה במצבך".

"כן, היו כמה פעמים שהיו לי חלומות סיוטיים כאלה, כשאני ישן במהלך היום זה פחות מפחיד אותי".

"יודע מה זה פלשבקים?".

"נראה לי שכן".

"יש לך?".

"אני חושב שכן".

"אתה יכול לתאר לי מה קורה לך?". הוא נע בחוסר נוחות על הספה.  

"זה מפחיד אותי לספר לך".

"תנסה לסמוך עליי בבקשה".

"פלשבקים הם כמו הזיות?".

"כן".

"עם ריח? ושנדמה לי שאני רואה שם משהו ואז נבהל שזה לא היה שם מלכתחילה משום שזה לא ייתכן שהדבר קיים פה ועכשיו?".

"אתה מיטיב לתאר את התופעה, זה בדיוק כפי שאתה מתאר. ממתי את חווה את התופעות הללו?".

"אני לא ממש בטוח. בערך באותה התקופה שבה התחילו ההתקפים האלה של קושי לנשום ודופק מטורף".

"מה אתה רואה? מה אתה חווה?".

"לא נראה לי שאני רוצה לדבר על זה".

"אני מבינה. זה התחיל אחרי אירוע מסוים בצבא?".

"כן. אני חושב שמאז צוק איתן".

"אתה מוכן לנסות לספר לי מה קרה?". במשך רגעים נמתחים דין בוהה בנקודה בחלל החדר. הוא מכחכח בגרונו ואומר חרישית: "מה שחוזר ברגעים הללו זה החייל שלי שהתפוצץ לחתיכות ורוני שפתאום אני רואה אותו בלי נשמה, כאילו הנשמה טפטפה ממנו והוא עדיין עם הקסדה על הראש. הייתי הסמל שלהם, יכולתי להציל אותם וחזרתי עם ארונות. ארון אחד ריק ואחד מלא".

תוכלו להמשיך לקרוא את הפרק ואת יתר הפרקים בספר בהוצאת פרובוק דיונון. 

בכל מקום ובכל זמן שנוח לכם אנחנו כאן בשבילכם. פנו כבר היום ל-CBTeam at home והתחילו להרגיש טוב.   

תוכלו להשאיר גם פרטים ונחזור אליכם בהקדם בטלפון 03-5230383 או שילחו הודעה ל- cbteamathome@gmail.com