ילדים באבל

פטירתו של אדם קרוב אינה דבר נדיר בחייהם של ילדים. כחמישה אחוז מהילדים מתחת לגיל 15 חווים אובדן מדמות משמעותית. פטירתו של אדם קרוב מהווה מצב חיים המציב בפני הורים, מחנכים ומטפלים שאלות ומשימות מורכבות. מבוגרים בסביבת הילד שואפים לגונן עליו ולמנוע מצוקה וכאב. כתוצאה מכך, פעמים רבות הם מנסים להימנע משיחה עם ילדים על רגשותיהם ומחשבותיהם בתגובה למפגש עם האובדן. תגובת ההימנעות נובעת, בין היתר, מחששם של מבוגרים מפגיעותם של ילדים. כתוצאה מכך, ילדים עשויים להיוותר ללא הזדמנות לעבד את אבלם ולהתאבל יחד עם משפחתם.

ילדים בכל גיל חייבים להיתפס כחלק מהאבלים במשפחה אחר הם יחוו בדידות וניתוק.

סוגיות התפתחותיות פולשות לתפיסת המוות והאבל: 

הבנת מושג המוות ותגובות לאובדן תלויות: 

• בגיל של הילדים ובשלב ההתפתחותי בו הם נמצאים
• בהתפתחות קוגניטיבית והתפתחות הבנת מושג המוות
• במודלים בסביבתם, מנהגים ומסרים משפחתיים ותרבותיים

התאבלות היא תהליך הסתגלות הדרגתי וממושך לפטירתו של אדם קרוב והמרה הדרגתית של הקשר עם הנפטר מקשר מציאותי לקשר המופנם בזיכרון.

שלבים התפתחותיים וביטויי אבל נורמטיביים

באופן טבעי הפגישה עם הודעת המוות מאופיינת בתגובות הלם ומחאה, עצב והתכנסות, בכי מתמשך, אובדן תיאבון, קשיי שינה, כעס, פחדים וקשיי פרידה ונסיגה התפתחותית זמנית.

הפעוט והילד תלויים בתיווכם של המבוגרים שמהווים מודל התנהגותי ופרשני שמסביר ומתווך לילד את מושג המוות, הבנת הסופיות, תהליך האבל וההתארגנות המחודשת בחיים ללא הנפטר. מכאן שלמבוגרים תפקיד קריטי בבנייתה של מערכת תמיכה ושמירה על רצף והמשכיות לאחר אובדן.

ניסיונות לתת משמעות להיעדרו של הנפטר תלויים במידה שהתפתחותו הקוגניטיבית של הילד מאפשרת לו להבין שהמוות הוא אוניברסלי- סופו של כל חי למות, בלתי הפיך- הנפטר לא יוכל לשוב ושהנפטר אינו פונקציונאלי- אין לו יכולת לנוע, הוא אינו חש דבר ואינו מרגיש דבר.

רוב הילדים בגילאי גן מצליחים לתפוס או מושג האוניברסליות של המוות אך רק בגילאים מאוחרים יותר (6-10) מצליחים לתפוס את שני המרכיבים הנוספים. מבוגרים רבים גם כן מתקשים להבין את המושגים האלה בשלמותם.

הכרות עם תפיסת המוות בשלבי ההתפתחות השונים של ילדים מסייעת למבוגרים לעזור לילדים להתמודד עם הפטירה.

אפשר לחלק בצורה כללית את התגובות של ילדים לאובדן על פי שלבים התפתחותיים:   

תינוקות:  

• חוסר שקט
• קשיי ויסות המתבטאים בבכי ממושך
• תגובות של תינוקות ופעוטות הן בעיקר גופניות
• קשיי שינה ואכילה ובעיות במערכת העיכול 

 ילדים עד גיל 5: אצל ילדים בשלב זה, תפיסת המוות הפיכה ולכן הם יכולים לשאול מתי הנפטר ישוב. החשיבה האגוצנטרית שמאפיינת ילדים בגיל הרך גורמת לבלבול בין מציאות לדמיון. ילדים בשלב זה עשויים לחשוב כי הם האחראים למוות (למשל, הכעס שלהם הרחיק את הנפטר ולכן הוא לא חוזר). הם יכולים לעשות ניסיונות מאגיים כדי להשיב את הנפטר.

תגובות שכיחות לאבל בשלב זה כוללות: 

• נסיגה לשלב התפתחותי קודם (הרטבה, מציצת מוצץ)
• היצמדות למבוגר (למשל להורה שנותר בחיים או לדמות בוגרת יקרה אחרת כמו סבא, סבתא ואחים גדולים)
• דאגה לגוף של המת בשל קושי לתפוס את סופיות המוות, ואת חוסר התפקוד ותחושת הגוף כמו, איך הוא אוכל? האם קר לה? האם היא בודדה? מי דואג לו?
• משחק ובו תכנים הקשורים למוות (למשל, חזרה שוב ושוב על סצנת האירוע הטראומטי). לעיתים יכולה להופיע משאלת מוות לשם איחוד עם המת
• תגובות נוספות הן תלונות גופניות על עיפות וביטויים גופניים כמו אובדן תאבון, חלימה בהקיץ וקשיי ריכוז.

ילדים בגילאי בית ספר: בגיל זה ילדים מתחילים לתפוס את המוות בצורה הדומה למבוגרים, אך מתקשים להאמין כי זה יכול לקרות להם או לקרובים להם. ילדים בגילאים אלו עלולים לחוות: 

• יגון עמוק
• קשיי ויסות והתפרצויות בכי
• כעס וקשיי התנהגות
• משחק ובו תכנים שקשורים למוות ולנסיבות הפטירה
• קשיי ריכוז וירידה בהישגים הלימודיים
• אדישות
• אשמה או בושה על האובדן ועל החריגות שלהם ביחס לילדים אחרים   

מתבגרים:  מתבגרים מצליחים לתפוס את המוות כסופי, ותגובות שכיחות לאבל בשלב זה דומות לתגובותיהם של מבוגרים. יחד עם זאת, מתבגרים עושים מאמץ להיראות כשווים מול חבריהם ועל פי רוב מתאבלים בסתר. הם נעזרים במנגנוני הכחשה ובידוד רגשי ("אני בסדר"). מתבגרים מציגים גם: 

• שינויים תכופים במצב הרוח ועצבנות
• התנהגות מסוכנת למשל, נהיגה מהירה ושימוש בחומרים ממכרים 

מתבגרים נמצאים בשלב של עיצוב העצמי וניפרדות. המוות מהווה קטיעה בחוויית הרצף העצמי ועשוי להביא לנסיגה לשלב התפתחותי קודם כמו תלות והיצמדות להורים. או לתגובה הפוכה כמו לתפוס את תפקיד המבוגר האחראי ולהימנע מלבקש עזרה ממבוגרים במשפחה והסביבה הקרובה.     

האובדן מציב בפני הילדים האבלים אתגרים מורכבים לרגש, לחשיבה ולהתנהגות.

הסתגלות מתמשכת לתפקיד חדש, לשינויים משפחתיים, ולשינויים במצבם של ההורים. הילד לומד להכיר את עצמו ללא הקרוב שנפטר. ילדים לומדים לשנות ציפיות ולהיענות לציפיות חדשות מהעצמי ומאחרים. עולות מחשבות ורגשות על הנפטר, על תהליך האבל עצמו, על מוות ועל החיים בעתיד ללא הנפטר. עולים גם מחשבות ורגשות שנוגעים באתגרים המציאותיים, הכוללים שינוי תפקידים, שינויים כלכליים וחברתיים וחלומות ומטרות עתידיות שיהוו חלק מהחיים העתידיים בהיעדרו של הנפטר.

תהליך השלמה/קשרים נמשכים

 העוצמות הרגשיות בתחילת התהליך הן חריפות. הן מכילות בתוכן תחושות תדהמה, חרדה, חוסר השלמה וחיפוש אחר הנפטר, יגון עמוק, כעס, אשמה, בושה וגעגוע. לעיתים, בעיקר לאחר מחלה או פציעה קשה שכרוכה בסבל עבור הנפטר, אצל משפחתו וחבריו עלולות לצוץ גם רגשות הקלה. לעיתים רגשות הקלה בפני עצמן מעוררות גם אשמה.

התגובות הרגשיות החזקות מתמתנות עם הזמן ומקבלות צורה חדשה. האָבֵל מצליח להביא לאינטגרציה של המציאות החדשה ולהתקדם בחייו ללא נוכחותו הפיזית של המנוח. השלמה זו מביאה לתחושה מחודשת של אנרגיה, ומשתקמת היכולת למעורבות מחודשת במשימות החיים. מקובל להתייחס לתהליך ההשלמה כתהליך של "קשרים נמשכים". ילדים ומבוגרים ממשיכים לשמר את הקשר עם הנפטר באופנים שונים, בין היתר באמצעות העלאת זיכרונות, הנצחה, שמירת חפצים ועוד... 

אֵבֶל הוא אינו מצב ממנו שבים, אלא מצב קבוע. האָבֵל אינו שב לחיים כרגיל אלא עובר מסע ל"מולדת חדשה", שבה למרות שהאבל משתנה באופן קבוע, הוא יוכל ליצור חיים חדשים שהם מספקים ועשירים- גם אם הם תמיד מעט עצובים.

תהליך האבל נמשך שנים רבות ומשפיע על הילדים במיוחד בהימצאותם בשלבים התפתחותיים- מעברים, חגיגות אישיות, ימי הולדת, מועדים וחגים, מעברים לחטיבת הביניים, תיכון, בר או בת מצווה, חתונה והולדת ילדים. הזמן החולף מאז הפטירה אינו מעיד על סיום ההתמודדות עם האובדן.

מתי תהליך האבל "מסתבך"?

כאשר אֵבֶל נגרם כתוצאה מנסיבות טראומטיות (למשל, תאונת דרכים, פעולת טרור, מחלה מסכנת חיים, תקיפה אלימה) עשויה המצוקה הרגשית החריפה להפריע להרהור על הנפטר וחלימת חלומות עליו מבלי תחושת מצוקה חריפה וחרדה. כתוצאה מכך, הילד מבצע ניסיונות להימנע ממראות, מחשבות ודימויים חודרניים מציפים ומרגשות חריפים. אמונות התורמות ל"סיבוכים" בתהליך האבל מפריעות לעכל ולעבד רגשית את האובדן. התוצאה עשויה להיות חוסר יכולת לקבל את המוות ולהאמין בו, או להיפך- הרגשת רגשות אבל וכאב חריפים ועקשניים, כולל דימויים/מחשבות חודרניים הקשורים למוות ועיסוק יתר בנפטר; הימנעות ממזכירי הנפטר, מהמוות וממצבים שמחדדים את חוויית הבדידות; רגשות זרות וניכור; קשיי שינה; אשמה; פחד מיצירת קשר משמעותי חדש; הסתגרות וניתוק מאחרים; כעס, בדידות ומרירות; קושי לסמוך על אחרים ורגשות אשם. רגשות אשם עשויים לעלות בשל זיכרונות הקשורים לזמן שקדם לפטירה, על מעשים שנעשו או שלא נעשו, על דברים שלא נאמרו או על דברים שנאמרו. רגשות אשם כוללים מחשבות/אמונות בנוגע לרגשות הקשורים לאבל ומשפיעים על דפוסי ההתנהגות של אבלים.

אמונות על תהליך האבל יכולות להשפיע גם כן, לדוגמה,

"אם אפסיק להתאבל אאבד אותו לעולמים",

"זה לא בסדר להרגיש טוב לאחר אובדן, ולכן עליי לעצור את חיי, האושר שלי והתפתחותי",

"אם אפסיק להתאבל אאבד את היקר לי לעולמים"

"המשמעות של להמשיך בחיים היא בגידה בנפטר ונטישתו"

"סבל הוא דרך לחלוק בכאבו של הנפטר ולהרגיש קרוב אליו"

"סבל מתמשך מעיד על מידת הכאב"

"אם אתן לעצמי להרגיש כאב, הוא לא יפסק לעולם"

אמונות אלו יכולות להשפיע על אבלים לסגל לעצמם דפוסי התנהגות המנעותיים או להיפך- התנהגות אובססיבית וכפייתית. הימנעות למשל, מלשוחח או לחשוב על הנפטר גם במטרה למנוע כאב מעצמי אך גם במטרה למנוע מצוקה מאחרים; ניתוק רגשי במטרה להימנע מרגשות יגון וגעגוע; והימנעות מפעילויות ומצבים בחיי היומיום. התנהגות אובססיבית וכפייתית כוללת התנהגויות בריחה מחד, כמו עשייה ועיסוק יתר בפעילויות מסיחות דעת, והתמקדות אובססיבית כפייתית במת מאידך.

מתי מומלץ לפנות לטיפול?

רוב הילדים יכולים לעמוד במצוקה החריפה ולתעל את ההתקשרות שלהם לדמויות בוגרות אחרות. רוב הילדים יתמודדו עם האובדן ובהדרגה יחזרו לתפקוד לימודי וחברתי. יחד עם זאת, תהליכי האבל וההסתגלות לחיים החדשים בהיעדרו של הנפטר הם תהליכים מורכבים שתלויים בגורמים שונים- בין היתר, בתהליכי משבר ואירועים טראומטיים קודמים, וגורמי חוסן כמו כוחותיו האישיים של הילד, מנגנוני התמודדות אישיים, סגנונות התקשרות יעילים ומידת התמיכה הסביבתית/משפחתית. למשל, ילדים שחווים אובדן ממשי של אח או אחות חווים לעיתים קרובות גם אובדן מנטלי של ההורה או ההורים. אובדן כפול זה נגרם בשל האבל והצער העמוק של ההורים האבלים המתקשים לספק תמיכה והחזקה לילדיהם האבלים. תקשורת פתוחה ומערכת תמיכה משפחתית/קהילתית וחינוכית לאורך זמן מהסביבה הינה גורם קריטי עבור ילדים וגם עבור מבוגרים אבלים.

סימנים המעידים על צורך בהתערבות מקצועית:

• כשתגובות כגון, הכחשה, דיכאון, כאבים גופניים, חוסר תפקוד או ירידה משמעותית בתפקוד החברתי והלימודי נמשכות לאורך זמן ממושך.
• כאשר ביטויי האבל חורגים מנורמות ברורות ופוגעים בתפקודו של הילד.
• כאשר ילדים ומתבגרים מגלים תגובות אשמה ממושכות ומצהירים הצהרות כגון: "הייתי יכול להציל אותו", "הוא נפטר בגללי", "עדיף היה שאני הייתי נפטר/נהרג במקומו".
• כאשר ילדים נמנעים לשתף את הסביבה ברגשותיהם מחשש לביקורת או הכבדה על אחרים.
• התבודדות וכעס עצמי.
• כאשר לילדים אין מקורות תמיכה בסביבה המשפחתית או החברתית הקרובה, בין היתר מכיוון שהסביבה מעבירה מסר שהילדים צריכים לתמוך בהוריהם השכולים ולהקל על מצוקתם.
• כשההורים והמבוגרים תופסים את חוויית האובדן והמצוקה של ילדים כקלים וחולפים, ואינם מאפשרים לילדים לשתף באבלם, רגשותיהם, מחשבותיהם ואמונותיהם.
• כשילדים חווים סיוטי לילה וחלומות מפחידים או דימויים חודרניים מהטראומה, ומתקשים ליצור קשר מופנם ומנחם עם הנפטר. למשל, להתרפק על חלימה מנחמת שבה מתקיימת פגישה עם הנפטר או היזכרות מנחמת המתרפקת על זיכרונות עבר.
• כשילדים נמנעים מלהיקשר לאחרים מתוך חשש לאבד גם אותם.

איך מודיעים לילדים על פטירתו של אדם קרוב?

מומלץ שאדם קרוב (בדרך כלל ההורה) יספר לילד על הפטירה ובמקום שקט ופרטי. מומלץ להשתמש במילים ברורות וקונקרטיות, אשר מכינות את הילד או את הילדה לבשורה עצובה. למשל- "קרה דבר עצוב. אחיך נהרג/נפטר/מת".

חשוב להשתמש במילים ברורות כמו מוות/פטירה ולא במילים מבלבלות כמו שינה. מילים כמו שינה עשויות להפחיד את הילדים ולהרתיע אותם מללכת לישון.

מומלץ לתאר את מה שקרה בצורה ברורה למשל, "אחיך נהרג, הוא נפטר כתוצאה מתאונת דרכים".

מומלץ לשתף את הילד או את הילדה ברגשות שלנו, ולא להתאפק מלהפגין עצב ובכי. דבר זה יאפשר לילד או לילדה לשתף ברגשותיו.

כדאי לומר לה או לו שלמרות העצב שהמבוגר חש, הוא רוצה לשמוע מה שיש לו או לה לומר, ולא לנסות לגונן עליו על ידי מניעה מהילד לשתף בכאב שלו. למשל- "אני בוכה כי זה עצוב, אבל אני רוצה לשמוע כל מה שיש לך לומר. אני רוצה לשמוע על מה שאת חושבת ומרגישה".

כדאי גם לנרמל את התגובות הרגשיות וההתנהגותיות, ולהשתמש במלים כגון, "זה טבעי להרגיש כך ולחשוב כך, אין תגובות נכונות או תגובות לא נכונות. כל אחד וכל אחת מתאבל בדרכו".

מבוגרים רבים עסוקים בשאלות כגון האם לשתף את הילד בלוויה. כדאי לאפשר לילד או לילדה להביע את רצונם, להכין לטקסים הצפויים להתרחש ולהעניק תמיכה וליווי במהלך הלוויה. מומלץ גם לאפשר לילד או לילדה להיפרד בדרכם ולהציע טקסים משלהם לפרידה והנצחה (למשל תפילה, קריאת מכתב או להניח ציור אישי).

הסברים על גסיסה ומחלה: לתת זמן להיפרד, להסביר בצורה פשוטה לומר את שם המחלה, המוות תוצאה של מחלה, פרידה סופית מאדם, ליצור קשר ולהיפרד באופן שנוח להם, יש לתת הזדמנות להיפרד זו הזדמנות לבטא אהבה או הערכה במקום להתמודד עם היעלמות פתאומית.

חוויית העלמות ללא פרידה או הכנה אינה מגוננת על הילד/ה. נהפוך הוא, היא עשויה לערער תחושת ביטחון מתוך חשיבה כי אנשים נוספים בחייו יוכלו להיעלם באותה קלות.

איך מטפלים באבל טראומטי?

טיפול ממוקד באבל טראומטי שנערך באופן אישי, משפחתי ומערכתי. עדויות מחקריות מצטברות תומכות ביעילותו של טיפול קוגניטיבי התנהגותי ממוקד אבל טראומטי. הטיפול כולל מידע על תגובות נורמטיביות ושכיחות לאבל וטראומה וחשיפות לרגשות, מחשבות ומצבים שמעוררים מצוקה רגשית. החשיפות לרגש, להתנהגות ולמחשבות משנות אמונות המעוררות מצוקה וחרדה. למשל- אדם נוכח לדעת שכתוצאה מהחשיפה, החרדה ממצב מסוים אליו נחשף יורדת במקום לעלות, וכי הוא שורד את חוויית הרגש במקום להתמוטט ולהתפרק כתוצאה מהחשיפה למצוקה הרגשית. המידע מוטמע בזיכרון הפחד, שמשתנה כתוצאה מהחשיפות החוזרות. מרכיב חשוב מאוד בטיפול באבל טראומטי הוא חשיפה לזיכרון הטראומה ולרגע ההודעה על הפטירה. הטיפול מסייע לגייס מעגלי תמיכה לאבלים במטרה לצמצם את תחושת הבדידות; לקיים תקשורת עם אחרים משמעותיים; לסייע בפרידה מהנפטר ולפתור באופן דמיוני קונפליקטים רגשיים עם הנפטר שמעוררים רגשות מצוקה, כעס ואשמה; הטיפול מסייע למצוא מטרות משמעותיות וערך לחיים לאחר האובדן; להסתגל לתפקידים החדשים שעל האבלים למלא ולסייע בפתרון בעיות וקונפליקטים הקשורים למוות ולחיים החדשים ללא הנפטר.

בכל מקום ובכל זמן שנוח לכם אנחנו כאן בשבילכם. פנו כבר היום ל-CBTeam at home והתחילו להרגיש טוב.   

תוכלו להשאיר גם פרטים ונחזור אליכם בהקדם בטלפון 03-5230383 או שילחו הודעה ל- cbteamathome@gmail.com

 מאת ד"ר לילך רחמים, אוגוסט 2018

מקורות

רחמים, ל. טיפול באבל טראומטי במתבגרים. שיחות כתב עת ישראלי לפסיכותרפיה, 256–264. 

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.) Washington, DC: Author.

Brent, D., Melhem, N., M. Donohoe, B., Walker, M. (2009). The Incidence and Course of Depression in Bereaved Youth 21 Months After the Loss of a Parent to Suicide, Accident, or Sudden Natural Death. American Journal of Psychiatry, 166(7), 786–794.

Cohen J. A., Mannarino, A. P., Greenberg, T. Padlo, S. Shipley, S.C. (2002). Childhood Traumatic Grief Concepts and Controversies. Trauma, VIiolence, & Abuse, 3(4), 307

327. 

Cohen, J. A., Mannarino, A.P. & Knudsen, K. (2004). Treating childhood traumatic grief: a pilot study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent psychiatry, 43(10), 1225-1233.

Rachamim, L. Feasibility and Effectiveness of Dyadic Prolonged Exposur Intervention for Ameliorating Posttraumatic Grief symptoms in Preschoolers:

Case Report of Two Siblings (2017). Infant Mental Health Journal, 38(5), 680-690.

Rachamim. L., Yadin, E. (2013). Treating Child and Adolescent Traumatic Grief. In: Kreitler S, Shanun-Klein H, (Eds). Studies of Grief and Bereavement.(pp.141-15.

Hauppauge, NY: Nova Publishers.

לקריאה נוספת

לגלות את הגן הנעלם פרק שני "לשטוף את הפלאשבקים עם סבון". http://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3478

בכיתי כי חיכיתי http://www.leida-shketa.co.il/%D7%91%D7%9B%D7%99%D7%AA%D7%99%D7%9B%D7%99%D7%97%D7%99%D7%9B%D7%99%D7%AA%D7%99.html

לגלות את הגן הנעלם פרק 4: קול קורא לי לשקוע במצולות טיפול בנערה בדיכאון ותסמונת פגיעה עצמית.   http://www.kotar.co.il/KotarApp/Index/Book.aspx?nBookID=103816313

ללי וסבא פותחים תיבה מאת שרון רמון לינק לכתבה על הספר http://www.hebpsy.net/articles.asp?id=2503